通勤/帰宅途中の災害(通勤災害)

まず、『書類作成にあたってのご確認事項』をご確認いただき、
「上記内容を、確認しました」をクリックしてください。

書類作成にあたってのご確認事項
  1. 通勤災害とは、労働者が通勤により被った負傷、疾病、障害又は死亡をいいます。「通勤」とは就業に関して住居と就業の場所との間を合理的な経路及び方法により往復することをいい、業務の性質を有するものを除きます。また、労災については、その影響具合など(たとえば治療期間)が保険給付期間の算定基準になります。 本当は働けるほどの軽症だった、となれば虚偽申告となり、これは犯罪です。うそをついて労災申請をした場合、労働基準監督署の調査が入り、休業給付金などの全額返金はもちろん、ご本人や事業主が労働安全衛生法違反(虚偽陳述)容疑や詐欺容疑で逮捕、書類送検されることもあります。労働者保護の観点にある労災保険の不正受給は厳罰に処されます。
  2. 通勤災害については、労災の認定および保険給付の期間等はすべて算定基準等に基づいて労働基準監督署の判断となります。
  3. 弊所はお客様の申請に基づき書類を作成し提出までを代行させていただきます。労災と認められなかった場合の不服申し立て及び保険の切替手続き等はご自身で行っていただくことになりますことをご了承下さい。
  4. 組合脱退後も労災のお手続きが続く場合に関しましては、弊所ではお手続きができません。ご自身でしていただくことになります。
  5. 今般、労災保険の申請手続きをするにあたり、上述を理解し、ご入力内容に間違いや虚偽の記載がないことをご確認ください。また弊所より申請のための確認のご質問を致しましたときはご協力をお願い致します。

通勤/帰宅途中の災害(通勤災害)
一人親方特別加入ご加入者様 
申し込みフォーム

下記内容に全てご回答いただき、最後に送信ボタンをクリックしてください。

■負傷/発病された方の情報

氏名
フリガナ
ご入力者は本人ですか?
いいえの場合は本人との関係
氏名
フリガナ
住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)



性別
生年月日




住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)


返信希望先



電話番号
メールアドレス
職種(具体的に)
負傷/発病の日時






分頃

■診察を受けた病院の情報

病院名
住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)

労災指定病院ですか?※不明の場合、いいえ を選択してください
病院に行った日時






分頃
病院へは勤務を中断して行きましたか?
いいえの場合はその理由
転院の予定はありますか?
はいの場合、転院先名
健康保険証を使用しましたか?

※労災申請を行う場合、健康保険証との併用はできませんので、窓口での清算作業が必要となります。

■傷病の部位・状態

※腰痛など目に見えない症状の場合、別途詳しい状況(持病の有無・経過等)をご報告いただくことがあります。

■この災害を見た人・又は報告を受けた人の情報

氏名
職名・会社名
住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)

電話番号

※休業給付請求の際、現認者として印鑑をいただきます。親族以外の方でお願いします。
なお、申請時に必ず必要とされますので、現場に関係のない方でも、これからお伝えいただく方でも結構です。

■事故の状況

警察に届け出をされましたか?
事故の相手方(第三者)はいますか?

※第三者がいる場合は『交通事故証明書(種別:人身事故)』の原本が必要になりますので、ご準備をお願い致します。

どのようにけがをしたか、詳しく入力して下さい

事故の発生場所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)

出勤途中の事故ですか?
はいの場合、事故発生日の

自宅を離れた時刻


分頃

作業開始(予定)時刻

分頃

帰宅途中の事故ですか?
はいの場合、事故発生日の

就業終了時


分頃

会社・現場を離れた時刻

分頃

通勤所要時間(自宅から現場まで)
時間

※自宅、現場、事故発生場所、通勤経路を記した地図の提出が必要となりますので、ご承知おきください。

工事の名称
工事の場所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)

工期









■その他確認事項

休業見込み

副業をしていますか?
はい の場合、副業先の会社名
特記事項

所属している労働保険事務組合(もしくは委託社労士)を選択してください