業務中の災害(業務災害)

お申し込みの前に、『不正受給に関するご注意事項』をご確認いただき、
「上記内容を、確認しました」をクリックお願いします。

書類作成にあたってのご確認事項
  1. 業務災害とは、労働者が就業中に、業務が原因となって発生した災害をいいます。
    業務に関係のないお怪我及び病気の場合は労災の対象とはなりません。たとえば、自宅の階段で転んで骨折したにもかかわらず、仕事中の事故と偽って労災の申請をすることは虚偽申告となりこれは犯罪です。虚偽の労災申請をした場合、労働基準監督署の調査が入り、休業補償給付金などの全額返金はもちろん、ご本人や事業主が労働安全衛生法違反(虚偽陳述)容疑や詐欺容疑で逮捕、書類送検されます。労働者保護の観点にある労災保険の不正受給は厳罰に処されますので厳にご注意ください。
  2. 業務災害については、労災の認定及び保険給付の期間等はすべて算定基準等に基づいて労働基準監督署の判断となります。
  3. 弊所はお客様の申請に基づき書類を作成し提出までを代行させていただきます。労災と認められなかった場合の不服申し立て及び保険の切替手続き等はご自身で行っていただくことになりますことをご了承ください。
  4. 組合脱退後も労災のお手続きが続く場合に関しましては、弊所ではお手続きができません。ご自身でしていただくことになります。
  5. 今般、労災保険の申請手続きをするにあたり、上述を理解し、ご入力内容に間違いや虚偽の記載がないことをご確認ください。また弊所より申請のための確認のご質問を致しましたときはご協力をお願い致します。

業務中の災害(業務災害)
建設会社以外の一般従業員様 
申し込みフォーム

下記内容に全てご回答いただき、最後に送信ボタンをクリックしてください。

■会社名

■確認事項

①お怪我をされた方は御社の従業員(アルバイト含む)ですか?

「いいえ」の場合は会社の労災が適用されません。

■負傷/発病された方の情報

氏名
フリガナ
ご入力者は本人ですか?
いいえの場合は本人との関係
氏名
フリガナ
住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)



性別
生年月日




住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)


返信希望先



電話番号
メールアドレス
職種(具体的に)
負傷/発病の日時






分頃

■診察を受けた病院の情報

病院名
住所(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)

労災指定病院ですか?※不明の場合、いいえ を選択してください
病院に行った日時






分頃
病院へは勤務を中断して行きましたか?
いいえの場合はその理由
転院の予定はありますか?
はいの場合、転院先名
健康保険証を使用しましたか?

※労災申請を行う場合、健康保険証との併用はできませんので、窓口での清算作業が必要となります。

院外薬局を利用されましたか?

■傷病の部位・状態

※腰痛など目に見えない症状の場合、別途詳しい状況(持病の有無・経過等)をご報告いただくことがあります。

■この事故を見た人・又は報告を受けた人の氏名

氏名
職名

※同じ会社の方のお名前を入力してください

■事故の経緯(どのようにけがをなされたか、出来る限り詳しくご入力して下さい。)

どこで
どのような仕事中
どのような原因があって
どのようにけが(発病)をしたか
休業見込み

※休業が有る場合、休業補償の平均賃金を計算するため、お怪我前4ヶ月分の出勤簿と、賃金台帳もしくは給与明細コピーをご準備ください。

所属事業場は本社/本店ですか?
いいえの場合、所属営業所等の名称
いいえの場合、所属営業所等の所在地(番地、建物名まで詳細にご入力ください。)

いいえの場合、所属営業所等の電話番号
副業をしていますか?
はい の場合、副業先の会社名
特記事項

所属している労働保険事務組合(もしくは委託社労士)を選択してください